O prontuário em papel deve ser preservado por no mínimo vinte anos contados do último registro, e o prontuário arquivado em meio digitalizado tem guarda permanente. O sigilo é a regra, com exceções previstas em norma, e uma delas é decisiva para o médico: o Código de Ética Médica autoriza o uso do prontuário para a sua própria defesa.
Quase toda defesa de médico começa no mesmo lugar. Não na tese, não na jurisprudência: no prontuário. Ele é o documento que registra o que foi avaliado, o que foi informado ao paciente e o que foi efetivamente feito, e é ele que transforma a discussão de memória em discussão de prova.
Por quanto tempo guardar o prontuário
A Resolução CFM 1.821/2007 separa as duas situações. O artigo 7º estabelece a guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. O artigo 8º fixa o prazo mínimo de vinte anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel.
A Lei 13.787/2018 tratou da digitalização e do descarte, e o próprio Conselho Federal de Medicina esclareceu que o descarte é permitido após vinte anos do último registro, contagem que se aplica inclusive a prontuários que não tenham sido digitalizados.
O marco da contagem é o último registro
Esse detalhe muda o cálculo na prática. O prazo não corre da abertura do prontuário nem do primeiro atendimento: corre do último registro feito naquele documento. Paciente que retorna ao consultório reinicia a contagem, e prontuário de acompanhamento longo carrega um prazo bem maior do que vinte anos contados da primeira consulta.
O que o prontuário precisa registrar
O Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM 2.217/2018, veda no artigo 87 deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O parágrafo 1º detalha: o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. O parágrafo 2º define que o prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Traduzido para a rotina do consultório, um prontuário que sustenta defesa tem:
- Registro contemporâneo ao atendimento, e não reconstruído depois.
- Sequência cronológica, com data e hora de cada avaliação.
- Identificação do profissional, com assinatura e número de registro no Conselho.
- O que foi informado ao paciente e o que ele decidiu, com o termo de consentimento quando o caso pedir.
- Conduta adotada, prescrições, exames pedidos e resultados, intercorrências e orientações de retorno.
Sigilo: a regra e as exceções
O artigo 73 do Código de Ética Médica veda ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente. O sigilo é da relação, não do papel, e não termina quando o atendimento acaba.
Sobre o acesso, o Código trata de duas situações distintas, e confundi-las é uma das causas mais comuns de problema.
O paciente pedindo o próprio prontuário
O artigo 88 veda negar ao paciente acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada e deixar de lhe dar as explicações necessárias à compreensão, salvo quando isso ocasionar riscos ao próprio paciente ou a terceiros. Recusar a cópia ao próprio paciente é, em regra, o caminho errado.
Terceiros pedindo o prontuário
O artigo 89 veda liberar cópias do prontuário sob a guarda do médico, salvo quando autorizado por escrito pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. Pedido de familiar, de operadora, de empregador ou de qualquer terceiro não se enquadra automaticamente em nenhuma dessas hipóteses.
O prontuário como prova na sua defesa
A ressalva final do artigo 89 é a que sustenta a defesa técnica: o próprio Código de Ética prevê o uso do prontuário para a sua própria defesa. É essa previsão que permite instruir uma manifestação no Conselho ou uma contestação na Justiça com o registro do atendimento, sem que isso configure quebra de sigilo.
Um exemplo prático, sem identificação: uma ação de indenização é proposta anos depois de um procedimento, narrando o atendimento de memória e de um só ângulo. A defesa se constrói a partir do prontuário, que mostra a avaliação feita, a informação prestada, a conduta adotada e o acompanhamento posterior. A discussão deixa de ser sobre versões e passa a ser sobre o que está registrado.
Prontuário completo não é burocracia de consultório. É a única peça que fala pelo médico quando o atendimento é questionado anos depois.
Erros comuns que enfraquecem o prontuário
- Alterar o registro depois de saber do problema. Correção posterior costuma pesar mais contra o médico do que a falha original de registro.
- Registro genérico. Anotação que serve para qualquer paciente não demonstra o que foi avaliado naquele atendimento.
- Termo de consentimento assinado sem registro da conversa. O documento assinado prova a assinatura; o prontuário é que prova o esclarecimento.
- Prontuário ilegível. O artigo 87 exige legibilidade, e prova que não se lê não prova.
- Descarte por prazo mal contado. Contar os vinte anos do primeiro atendimento, e não do último registro, elimina documento que ainda deveria existir.
Prontuário eletrônico e proteção de dados
Prontuário eletrônico não muda o dever ético: continua valendo a exigência de registro legível, cronológico e identificado. O que se acrescenta é a camada de proteção de dados, com controle de acesso, registro de quem acessou e cuidado contratual com o fornecedor do sistema. Dado de saúde é dado sensível, e a rotina da clínica precisa refletir isso.
Quem responde pela guarda do prontuário
O artigo 87, parágrafo 2º, do Código de Ética Médica define que o prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. Essa frase curta resolve boa parte das dúvidas de rotina, mas deixa aberto o que acontece nas transições.
Quando o médico sai da clínica
O prontuário acompanha o serviço que assistiu o paciente, não a agenda do profissional. Isso significa que o médico que se desliga precisa acordar previamente o acesso ao registro dos atendimentos que ele prestou, justamente porque pode vir a precisar dele para a própria defesa, na hipótese do artigo 89. Deixar esse ponto fora do contrato é um problema que só aparece anos depois, no pior momento.
Quando a clínica encerra as atividades
O encerramento não extingue o dever de guarda, porque o prazo é contado do último registro e não do fim da atividade. A destinação do acervo precisa ser definida antes do fechamento, com registro de onde o material ficará e de quem responderá pelo acesso.
O que fazer quando chega um pedido de prontuário
- Identifique quem está pedindo. Paciente, representante legal, terceiro ou autoridade. A resposta correta muda conforme a resposta a essa pergunta.
- Verifique a base. Autorização escrita do paciente, ordem judicial ou a hipótese de defesa própria, conforme o artigo 89.
- Registre o atendimento do pedido. Data, quem pediu, o que foi entregue e com que fundamento.
- Entregue o que foi pedido, e apenas isso. Enviar o prontuário inteiro quando se pediu um exame específico amplia desnecessariamente a exposição de dados de saúde.
Perguntas frequentes sobre prontuário médico
Quanto tempo o prontuário fica guardado?
No mínimo vinte anos a partir do último registro, no caso do prontuário em papel, conforme o artigo 8º da Resolução CFM 1.821/2007. O prontuário arquivado em meio digitalizado tem guarda permanente, pelo artigo 7º da mesma resolução.
Qual é a regra do sigilo do prontuário?
O sigilo é a regra, pelo artigo 73 do Código de Ética Médica. As exceções são motivo justo, dever legal e consentimento por escrito do paciente. Para liberação de cópias a terceiros, o artigo 89 admite autorização escrita do paciente, ordem judicial ou a própria defesa do médico.
Posso negar o prontuário ao próprio paciente?
Em regra, não. O artigo 88 veda negar acesso, deixar de fornecer cópia solicitada e deixar de explicar o conteúdo, ressalvada apenas a hipótese de risco ao próprio paciente ou a terceiros.
O que diz o artigo 87 do Código de Ética Médica?
Ele veda deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente e detalha como o documento deve ser preenchido: em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho.
Posso usar o prontuário para me defender?
Sim. O artigo 89 do Código de Ética Médica prevê expressamente a hipótese de liberação de cópias para a própria defesa do médico, ao lado da autorização escrita do paciente e da ordem judicial.
A organização do prontuário, do termo de consentimento e do tratamento dos dados do paciente, fora do momento de crise, é o que se faz em assessoria jurídica para clínicas e consultórios em Três Lagoas. Uma situação concreta pode ser levada ao escritório pelo WhatsApp.